文章導(dǎo)讀

關(guān)于征求《平頂山市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）》意見建議的公告 2022年5月5日 為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦。

為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施意見》(豫政辦〔2022〕15號(hào))等文件精神，市醫(yī)療保障局起草了《平頂山市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）》，現(xiàn)公開征求社會(huì)各界意見。如有意見建議，請(qǐng)于2022年5月12日前以電話或電子郵件方式反饋。

聯(lián)系單位：平頂山市醫(yī)療保障局待遇保障科

聯(lián)系電話：0375-3695509

電子郵箱：pdsylbzj@126.com

附件：平頂山市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）

平頂山市醫(yī)療保障局

2022年5月5日

第一章總則

第一條為拓展基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障功能，健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度，減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高參保人員醫(yī)療保障水平，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施意見》(豫政辦〔2022〕15號(hào))等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條堅(jiān)持保障基本，實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì)，切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益。堅(jiān)持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換。堅(jiān)持因地制宜，從實(shí)際出發(fā)積極探索增強(qiáng)職工醫(yī)保門診保障的有效途徑。

第三條將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平、持續(xù)。

第四條本實(shí)施細(xì)則適用于我市城鎮(zhèn)范圍內(nèi)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類用人單位職工（包含退休職工，以下統(tǒng)稱職工）。

第五條醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)我市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))具體負(fù)責(zé)普通門診統(tǒng)籌資金的籌集、管理和待遇審核、基金支付等工作。

第二章門診共濟(jì)保障制度

第六條建立門診共濟(jì)保障制度，對(duì)于統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾病（以下統(tǒng)稱門診慢特?。┽t(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。

第七條職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌（以下統(tǒng)稱門診統(tǒng)籌）執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)及價(jià)格政策等規(guī)定。

第八條門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)。參保職工在普通門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額以及日?qǐng)?bào)銷封頂額。

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)

起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定，24小時(shí)內(nèi)在同一醫(yī)院多次就診的只記一次起付線。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：

1、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不設(shè)起付線；

2、二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為40元/次。

3、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為50元/次。

4、起付線以下費(fèi)用由個(gè)人自付。

（二）支付限額。一個(gè)參保年度內(nèi)（當(dāng)年7月1日至次年的6月30日為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算年度，以下簡(jiǎn)稱參保年度），在職職工醫(yī)?；鹬Ц堕T診統(tǒng)籌年度最高報(bào)銷限額1300元/人，退休人員醫(yī)?；鹬Ц堕T診統(tǒng)籌最高報(bào)銷限額1800元/人；普通門診統(tǒng)籌支付限額不計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。門診統(tǒng)籌費(fèi)用不納入城鎮(zhèn)職工大病救助保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助支付范圍。

設(shè)置門診統(tǒng)籌日?qǐng)?bào)銷封頂額,一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日?qǐng)?bào)銷封頂額為300元;二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日?qǐng)?bào)銷封頂額為500元；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日?qǐng)?bào)銷封頂額為700元。

（三）統(tǒng)籌基金支付比例。一個(gè)參保年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，具體支付比例分別為：

1、二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為：在職職工55%，退休人員65%；

2、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為：在職職工50%，退休人員60%。

3、參保人員辦理家庭醫(yī)生簽約后,在簽約的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用,支付比例在以上基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。

第九條門診統(tǒng)籌年度最高支付限額在當(dāng)年度使用，不能結(jié)轉(zhuǎn)下一年度，不能轉(zhuǎn)讓他人使用。

第十條一個(gè)參保年度內(nèi)，參保職工辦理基本醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)的，12月31日前辦理退休手續(xù)的，門診統(tǒng)籌年度最高報(bào)銷限額按照在職職工待遇享受。1月1日后辦理退休手續(xù)的，門診統(tǒng)籌年度最高報(bào)銷按照退休人員待遇享受。

參保職工自繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)次月起享受門診統(tǒng)籌待遇。

第十一條參保人員補(bǔ)繳欠費(fèi)的，不補(bǔ)計(jì)門診統(tǒng)籌待遇。