在2025年全市深化醫(yī)療保障制度改革推進(jìn)會上的匯報發(fā)言
尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)，同志們：
近年來，XX區(qū)深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，深度聚焦群眾。
在2025年全市深化醫(yī)療保障制度改革推進(jìn)會上的匯報發(fā)言
尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)，同志們：
近年來，XX區(qū)深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，深度聚焦群眾就醫(yī)結(jié)算過程中遇到的難點、堵點、痛點問題，以流程優(yōu)化為破題之鑰、效率提升為發(fā)力之點，積極推進(jìn)基本醫(yī)療基金即時結(jié)算工作，取得顯著成效。結(jié)算周期從30個工作日縮短到15個工作日，25家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、5家定點藥店已融入即時結(jié)算體系，撥付醫(yī)保資金分別達(dá)到3744萬元、22.2萬元?，F(xiàn)將具體情況報告如下：
一、聚焦機(jī)制創(chuàng)新，開啟高效結(jié)算新篇
（一）革新申報流程，加速資金回籠。摒棄傳統(tǒng)月度預(yù)結(jié)算的繁瑣模式，建立全新的申報結(jié)算機(jī)制。制定詳細(xì)的申報指引手冊，明確告知定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報時間節(jié)點、所需材料及操作規(guī)范，組織專項培訓(xùn)3次，覆蓋27家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人及經(jīng)辦人員，確保其熟練掌握申報流程。要求定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在每月前5個工作日內(nèi)，通過醫(yī)保信息系統(tǒng)高效完成費(fèi)用申報，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申報后，立即組織專業(yè)人員開展審核結(jié)算工作，嚴(yán)格按照既定流程和標(biāo)準(zhǔn)，在規(guī)定時間內(nèi)及時撥付資金。通過這一系列舉措，相比以往節(jié)省15個工作日，月均為27家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)釋放3000余萬元資金，極大緩解了定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的資金壓力，提高了其運(yùn)營效率。
（二）運(yùn)用智能審核，保障基金安全。引入先進(jìn)的智能審核系統(tǒng)，組建由信息技術(shù)專家、醫(yī)保業(yè)務(wù)骨干組成的研發(fā)團(tuán)隊，結(jié)合本地醫(yī)保政策和實際業(yè)務(wù)需求，利用前沿算法和數(shù)據(jù)模型，構(gòu)建起全方位、多層次的醫(yī)?；鹬С霰O(jiān)測與分析體系。系統(tǒng)對每一筆醫(yī)保費(fèi)用申報進(jìn)行自動審核，從費(fèi)用項目、報銷比例、診療規(guī)范等多個維度進(jìn)行比對分析，對存在疑點的申報數(shù)據(jù)進(jìn)行重點標(biāo)記并推送至人工審核環(huán)節(jié)。同時，系統(tǒng)還具備實時預(yù)警功能，一旦發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)或違規(guī)行為，立即發(fā)出警報。自系統(tǒng)投入使用以來，實現(xiàn)當(dāng)月申報、當(dāng)月審核、當(dāng)月結(jié)算，醫(yī)?；饘徍藴?zhǔn)確率提升至99%以上，有效防止了醫(yī)?；鸬呐苊暗温?，保障了基金安全。
（三）強(qiáng)化協(xié)同合作，擰緊責(zé)任鏈條。積極與市級相關(guān)部門建立常態(tài)化協(xié)同合作機(jī)制，定期召開聯(lián)席會議，共同研究解決即時結(jié)算工作中遇到的政策、技術(shù)等問題。建立健全跨部門信息共享平臺，實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時交互，確保DRG/PDPM付費(fèi)月度結(jié)算、普通門診等費(fèi)用月度結(jié)算流程順暢無阻。同時，充分調(diào)動醫(yī)保中心結(jié)算股、基金支付股、DRG工作組、稽核中心基金監(jiān)管股、醫(yī)療服務(wù)和價格管理股等5大職能部門的積極性，明確各部門職責(zé)分工，制定詳細(xì)的協(xié)同工作方案和考核機(jī)制。通過定期開展聯(lián)合辦公、業(yè)務(wù)交流等活動，打破業(yè)務(wù)壁壘，形成工作合力，確保各項工作任務(wù)高效完成。
二、深化系統(tǒng)建設(shè)，夯實即時結(jié)算根基
