XX市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則第一章總則第一條為進一步建立健全門診共濟保障機制，提高職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）參保人員基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌待遇水平，根據(jù)《中共中央國務院關于深。
XX市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則
第一章總則
第一條為進一步建立健全門診共濟保障機制，提高職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）參保人員基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌待遇水平，根據(jù)《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《廣東省醫(yī)療保障局財政廳關于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號）和《廣東省人民政府辦公廳關于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）等文件精神，結合我市實際，制定本細則。
第二條堅持保障基本，重點保障群眾負擔較重的門診多發(fā)病、慢性病。堅持社會共濟，充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金作用，提高基金使用效率。堅持統(tǒng)籌聯(lián)動，完善門診保障機制和改進個人賬戶同步推進。堅持立足基層，發(fā)揮門診共濟保障機制作用，推動完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。
第三條市醫(yī)療保障部門負責門診共濟保障政策的組織實施，對定點醫(yī)藥機構進行監(jiān)督檢查。市、縣（市）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構負責門診共濟保障的經(jīng)辦管理服務工作，并協(xié)助醫(yī)療保障部門對定點醫(yī)藥機構開展監(jiān)督檢查。
第四條建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌（以下簡稱門診統(tǒng)籌）基金，以上上年度職工醫(yī)保征收總額的8.6％作為當年度普通門診統(tǒng)籌基金的預算總額，用于門診統(tǒng)籌支出。
第五條遵循“以收定支、收支平衡”的原則，普通門診實行市級統(tǒng)籌，按照“總額控制、按月結算、結余獎勵、超支不補”的辦法結算。
第二章門診共濟保障待遇
第六條增強門診共濟保障功能。建立職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障機制，完善職工醫(yī)保門診特殊慢性病政策。規(guī)范個人賬戶使用范圍，實行家庭共濟。
第七條完善配套政策機制。加強醫(yī)?；痤A算管理，結合門診統(tǒng)籌，完善與門診共濟保障相適應的付費機制，完善管理服務措施，引導醫(yī)療資源合理利用，充分發(fā)揮保障功能。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務納入保障范圍。
第八條門診統(tǒng)籌通過統(tǒng)籌基金保障參保人員符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用。XX市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌不設起付標準，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，在職職工在一級及以下、二級、三級醫(yī)院支付比例分別為60％、55％、50％；退休人員在一級及以下、二級、三級醫(yī)院支付比例分別為63％、58％、53％。門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為XX市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2％，不納入職工醫(yī)保住院（含門診特定病種）統(tǒng)籌基金和補充險的年累計最高支付限額。
第九條門診統(tǒng)籌支付范圍與基本醫(yī)療保險支付范圍一致，即屬于國家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍。
第十條門診統(tǒng)籌待遇和住院醫(yī)療待遇享受時間一致，享受待遇的職工需按時足額繳費。
第十一條XX市職工醫(yī)保定點醫(yī)院全部納入門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院，門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院須及時將參保人員就診信息上傳國家醫(yī)療保障信息平臺。
第十二條做好門診統(tǒng)籌與門診特定病種、住院醫(yī)療等其他待遇的政策銜接。參保人員享受住院醫(yī)療待遇期間，不享受門診統(tǒng)籌待遇。
第三章個人賬戶
第十三條參加統(tǒng)賬結合職工醫(yī)保的在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，月計入標準為本人參保繳費月基數(shù)的2％，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為2021年XX市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8％。單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保個人賬戶具體辦法另行制定。
第十四條醫(yī)療保障部門負責個人賬戶開設、管理工作。個人賬戶按月計入，計入資金起止時間和繳費時間一致。
第十五條個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：
（一）在定點醫(yī)院就診發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用。
