關(guān)于醫(yī)保管理及審計(jì)反饋問題整改工作情況的報(bào)告根據(jù)《XX市醫(yī)療保障局關(guān)于開展醫(yī)保管理及審計(jì)反饋整改工作調(diào)研的通知》（X醫(yī)保函〔2022〕171號(hào)）的要求，我局就有關(guān)調(diào)研內(nèi)容作如下匯報(bào)：一、《關(guān)于對(duì)醫(yī)保定。
關(guān)于醫(yī)保管理及審計(jì)反饋問題整改工作情況的報(bào)告
根據(jù)《XX市醫(yī)療保障局關(guān)于開展醫(yī)保管理及審計(jì)反饋整改工作調(diào)研的通知》（X醫(yī)保函〔2022〕171號(hào)）的要求，我局就有關(guān)調(diào)研內(nèi)容作如下匯報(bào)：
一、《關(guān)于對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用結(jié)算差額超支部分補(bǔ)償?shù)恼?qǐng)示》的執(zhí)行情況
根據(jù)《關(guān)于對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用結(jié)算差額超支部分補(bǔ)償?shù)恼?qǐng)示》（X醫(yī)?！?019〕70號(hào)）的要求，對(duì)我市2014－2017年居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用結(jié)算差額超支部分進(jìn)行補(bǔ)償，2014年應(yīng)補(bǔ)償23家醫(yī)院醫(yī)保資金XX7.96萬元，2015年應(yīng)補(bǔ)償13家醫(yī)院醫(yī)保資金XX84.41萬元，2016年應(yīng)補(bǔ)償14家醫(yī)院醫(yī)保資金XX2.75萬元，2017年應(yīng)補(bǔ)償19家醫(yī)院醫(yī)保資金XX72.94萬元。XX市社保局根據(jù)XX市政府2016年（第15號(hào)）工作會(huì)議紀(jì)要的精神和《關(guān)于2016年度定點(diǎn)醫(yī)院超出付費(fèi)年控制總額進(jìn)行補(bǔ)償問題的請(qǐng)示》（雷人社2018〕19號(hào)）市政府同意批復(fù)意見，已分別于2017年3月和2018年5月對(duì)2014年至2016年住院費(fèi)用結(jié)算差額超支部分進(jìn)行了補(bǔ)償，2014年補(bǔ)償23家醫(yī)院690.01萬元，2015年補(bǔ)償11家醫(yī)院852.5萬元；2016年補(bǔ)償14家醫(yī)院1573萬元。我局根據(jù)X醫(yī)?！?019〕70號(hào)于2021年6月對(duì)2017年19家醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算差額超支部分進(jìn)行補(bǔ)償1472.9萬元。
二、2022年度醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的簽訂情況
4月27日，我局組織召開全市定點(diǎn)醫(yī)院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保簽訂協(xié)議工作會(huì)議，會(huì)上，市分管領(lǐng)導(dǎo)XXX副市長特別強(qiáng)調(diào)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保簽訂協(xié)議工作的重要性。會(huì)后，我局認(rèn)真做好簽訂協(xié)議的跟進(jìn)工作。XX市居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院45家，目前有44家定點(diǎn)醫(yī)院已簽訂協(xié)議，其中XX康復(fù)醫(yī)院因2022年3月中旬已停業(yè)，根據(jù)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第七十四條的規(guī)定：“乙方停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向甲方報(bào)告的，甲方可對(duì)乙方作解除協(xié)議處理”及我局黨組會(huì)議研究，決定解除該醫(yī)院2022年服務(wù)協(xié)議。
三、2018年－2020年度住院醫(yī)療費(fèi)用按病種分值付費(fèi)結(jié)算后的基金撥付情況和意見建議
（一）2018年－2020年度住院醫(yī)療費(fèi)用按分值付費(fèi)結(jié)算后的基金撥付情況。
1、2018年XX市居民醫(yī)保和職工醫(yī)保按分值付費(fèi)結(jié)算情況。
2018年XX市41家城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值結(jié)算應(yīng)支付住院費(fèi)用48691.09萬元，已預(yù)付住院統(tǒng)籌報(bào)銷費(fèi)用56602.7萬元，應(yīng)補(bǔ)已補(bǔ)9家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用935.2萬元，應(yīng)扣回32家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用XXX6.9萬元，截止2022年4月已扣回XXX5.55萬元，未追回3XXX1.35萬元（其中XXXXX康復(fù)醫(yī)院2022年3月中旬已停業(yè)，未追回XXX.2萬元）。
2018年XX市18家職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值結(jié)算應(yīng)支付住院費(fèi)用XXX9.5萬元，已預(yù)付住院統(tǒng)籌報(bào)銷費(fèi)用5032.1萬元，應(yīng)補(bǔ)已補(bǔ)6家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用373.8萬元，應(yīng)扣回12家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用669.7萬元，截止2022年4月已扣回569.7萬元，未追回100萬元。
